Adipositas in der Unfallchirurgie

Übergewichtigkeit (BMI >25) und Adipositas (BMI >30) sind Risikofaktoren für zahlreiche internistische Erkrankungen wie etwa Hypertonie, Diabetes Typ 2 oder koronare Herzkrankheit. Allerdings sind übergewichtige Patienten auch in der Unfallchirurgie als ein spezielles und besonders herausforderndes Patientenkollektiv anzusehen.

Epidemiologie und Bedeutung

Nach Schätzungen der WHO werden 2015 etwa 700 Millionen Personen an krankhafter Adipositas leiden und 2,3 Milliarden Menschen übergewichtig sein. Dieses Problem betrifft zunehmend auch europäische Länder und hat seine Ur­sache vor allem im Lebensstil.

Aus unfallchirurgischer Sicht sind adipöse Patienten im Vergleich zur nicht adipösen Bevölkerung durch mehrere Besonderheiten gekennzeichnet. So ist das Risiko, in einen Verkehrsunfall involviert zu sein, bei adipösen Patienten im Vergleich zum Rest der Bevölkerung erhöht. Nahezu 40% der übergewichtigen Patienten leiden an einem Schlafapnoesyndrom und sind durch die daraus resultierende Tagesmüdigkeit vermehrt gefährdet, an einem Verkehrsunfall beteiligt zu sein. Weiters ist auch die Wahrscheinlichkeit, an den Folgen des Verkehrsunfalls zu sterben, bei diesem Patientenkollektiv erhöht. Während Unfallopfer mit einem BMI zwischen 35 und 40 im Vergleich zu Normalgewichtigen ein 21% höheres Risiko haben, zu versterben, ist das Risiko bei morbid adipösen Patienten (BMI >40) mit 56% nochmals deutlich höher.

Das Verletzungsmuster unterscheidet sich ebenfalls im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten, da bei adipösen Patienten Kopf- und Abdominalverletzungen tendenziell seltener vorkommen. Lungenkontusionen sowie Frakturen von Rippen, Becken und der unteren Extremität werden im Gegensatz dazu häufiger diagnostiziert. Interessanterweise scheinen bei leicht übergewichtigen Patienten abdominale Verletzungen aufgrund eines abdominalen „Fettpolsters“ seltener aufzutreten. Dies kann jedoch aufgrund anderer Komplikationen nicht als positiver Effekt gesehen werden.

Therapeutische Besonderheiten – Schockraumbehandlung

Bereits bei der Initialbehandlung im Schockraum treten bei adipösen Patien­ten häufig bestimmte Probleme auf. Die klinische Untersuchung kann erschwert sein, da etwaige Fehlstellungen und Instabilitäten der Extremitäten aufgrund des dickeren Weichteilmantels möglicherweise nicht sicht- oder tastbar sind.

Auch die Diagnostik von Bandverletzungen des Kniegelenks ist bei adipösen Verletzten manchmal nur schwer möglich, vor allem auch da äußerliche Veränderungen sowie klinische Tests der Bandstabilität nur schwer beurteilbar sind.

Die klinische Untersuchung des Abdo­mens oder der Nachweis einer abdominalen Abwehrspannung kann sich aufgrund einer adipösen Bauchdecke als schwierig gestalten. Eine bildgebende Darstellung des Abdomens mittels Ultraschall zum Ausschluss intraabdomineller Flüssigkeit ist möglicherweise nur deutlich eingeschränkt möglich.

Der heutige diagnostische Standard bei Schwerverletzten ist die Computertomografie (CT), deren Einsatz jedoch aufgrund von Platzmangels bei schwer adipösen Patienten unmöglich sein kann.

Operative Behandlung – Lagerung

Auch das operative Management von übergewichtigen Patienten weist einige Besonderheiten auf: Bereits der Lagerung muss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da gerade bei adipösen Patienten vermehrt perioperative Druckläsionen mit Nervenschäden auftreten. Besonders häufig geschädigte Nerven sind der Nervus ulnaris, der Nervus ischiadicus sowie der Nervus peroneus, der auch im Rahmen eines Kompartmentsyndroms des Unterschenkels betroffen sein kann. Auch der obere Armplexus muss vor Läsionen durch übermäßiges Überstrecken der Arme geschützt werden.

Operative Verfahren

Bei Femurschaftfrakturen, die vorrangig mit Marknägeln behandelt werden, zeigen sich Probleme oft bereits beim operativen Zugang. Beim Einbringen eines antegraden Marknagels kann es aufgrund von Achsabweichung zwischen Femurschaftachse und Nagel zu intraoperativen Frakturen des Trochanter major oder des Schenkelhalses kommen.

Andere allgemeine Komplikation wie postoperative Wundinfektionen, tiefe Beinvenenthrombosen oder Pulmonal­embolie sind bei adipösen Patienten häufiger zu beobachten. Eine eingeschränkte Gewebepenetration periopera­tiv verabreichter Antibiotika kann das Auftreten von vermehrten postoperativen Wundinfektionen begünstigen, die Therapie muss deshalb in der Dosierung angepasst werden. Insgesamt haben schwer über­gewichtige Patienten ein erhöhtes Risiko, posttraumatische Komplikationen wie Organversagen, Lungenentzündung oder Dekubitalulzera zu erleiden.

Fallbeispiel

Für den Schockraum wird ein ca. 40-jähriger Patient mit Polytrauma nach Verkehrsunfall auf einer Autobahn angemeldet, der Verletzte ist initial nicht bewusstlos, nicht intubiert und nicht beatmet. Im Rahmen des Unfalles wurde der Patient aus dem Fahrzeug geschleudert. Bei Übernahme des Patienten vom Hubschrauber im Unfallkrankenhaus zeigt sich ein deutlich adipöser Schwerverletzter (Gewicht ca. 170kg, Körpergröße 1,85, BMI 49,7) mit verschiedensten großflächigen Abschürfungen am Stamm, Hämatomen im Gesicht und fraglicher Blutung aus einem Ohr (Abb. 1). Der Thorax des Patienten ist kompressionsstabil, das Abdomen ist jedoch aufgrund der Adipositas nur schwer beurteilbar. An der rechten Tibia befindet sich ein intraossärer Zugang, welcher gerade noch den Knochen penetriert.

Im Schockraum wird der Patient aufgrund zunehmender respiratorischer Insuffizienz intubiert.

Anamnestisch kann als Voroperation eine Magenbypassoperation erhoben werden. Im anschließend durchgeführten Akut-CT mit Topogramm zeigen sich verschiedene Frakturen, darunter eine Oberschenkelfraktur rechts und eine Azetabulumfraktur links mit Dislokation. Weiters finden sich eine Mittel­gesichtsfraktur sowie Brüche beider Oberarmschäfte. Die Stabilisierung der Oberschenkelschaftfraktur rechts mittels Marknagel gestaltet sich aufgrund der körperlichen Proportionen des Patienten als äußerst schwierig und eine weitere Versorgung der Oberarmfrakturen muss wegen des instabilen Zustandes bei verlängerter Operationsdauer ungeplant abgebrochen werden.

Da sich während der Operation eine deutliche Gerinnungsstörung zeigt, werden insgesamt 20 Erythrozytenkonzen­trate sowie 3 Thrombozytenkonzentrate verabreicht. Zur Behandlung der Azetabulumfraktur links wird ein Extensionsnagel eingebracht, der jedoch aufgrund der Oberschenkeldicke nur jeweils 1cm über Hautniveau ragt.

Der Patient wird anschließend auf der Intensivstation versorgt (Abb. 2), die weiteren Frakturen werden im Verlauf operiert. Letztendlich kann der Patient nach ungefähr drei Monaten bei gutem Allgemeinzustand mit deutlicher Gewichtsreduktion in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen werden.

Zusammenfassung

Patienten mit hochgradiger Adipositas stellen besondere Herausforderungen im traumatologischen Alltag dar. Die Versorgung dieser Patienten in der Unfallchirurgie erfordert spezielle Maßnahmen in allen Phasen der klinischen Versorgung und das Outcome wird maßgeblich durch das Übergewicht und assoziierte Komplikationen mitbestimmt.

Literatur beim Verfasser

Autoren: Priv.-Doz. Dr. Patrick Weninger, Dr. Dominik Roider

Korrespondierender Autor:
Priv.-Doz. Dr. Patrick Weninger
UKH Lorenz Böhler
Donaueschingenstraße 13, 1200 Wien
E-Mail: patrick.weninger@auva.at
Tel.: +43/1/33110-707

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