Bariatrische Chirurgie: eine Option für morbid adipöse Kinder/Jugendliche?

Alle Arten von konservativen (nicht chirurgischen) Adipositastherapien wie die Versuche der professionellen Helfer und der nächsten Bezugspersonen, Kinder und Jugendliche mit „Iss ein bisschen weniger und bewege dich ordentlich“ zu motivieren, bringen meist sehr bescheidene Erfolge. Die nötige Lebensumstellung in einer bewegungsarmen Überflussgesellschaft gelingt meist nur bei hochmotivierten Kindern und Eltern (Reinehr 2005), die in günstigen sozialen und materiellen Verhältnissen leben und sich eigene motivierende Ernährungsbedingungen und Bewegungsräume schaffen können.

Einige Ergebnisse neuerer Forschungen zeigen die zudem vorhandenen medizinischen und psychologischen Fallstricke. Suchtanteile übermäßigen Essens, ironische Prozesse des Gehirns sowie ein hoher Essstörungsanteil machen Abnehmversuche (mit anschließender Gewichtszunahme) zur Qual für Erwachsene, Kinder und Jugendliche (Ardelt-Gattinger et al 2010).

„Ist somit bariatrische Chirurgie auch für Kinder und Jugendliche die einzige Option?“ Das war die Frage einer von Prof. Widhalm organisierten Tagung. Die Gegner solcher Eingriffe haben gute medizinische Gründe und mahnen zur Vorsicht bei Jugendlichen. Auch die Befürworter sind sich über die Notwendigkeit einer sehr differenzierten und genauen Indikationsstellung einig, die Fachgesellschaften haben entsprechende Kriterien festgelegt. Alle, Gegner, Befürworter und Fachgesellschaften, sprechen von den medizinischen Kriterien und von der Notwendigkeit, vor einer Operation (OP) nachzuweisen, dass die Kinder bei mehreren Versuchen der Gewichtsabnahme gescheitert sind. Da Letztere ja im Allgemeinen bei der Mehrzahl der Adipösen scheitert und deshalb das neue Paradigma „health at any size“ eingeführt wurde, stellt sich dringend die Frage nach dem „health at any size“ post OP („size“ bedeutet in diesem Falle das durch die OP reduzierte Gewicht).

Zur Beantwortung dieser Frage sind die interdisziplinären „Health“-Variablen folgendermaßen zu präzisieren: Lassen Craving und Abhängigkeit von übermäßigem Essen nach, kreisen die Gedanken weniger ums Essen? Gibt es ein Risiko für vermehrte Essstörungen, insbesondere beim Magenband (MB), bei dem Erbrechen als „Fehler“ auftreten kann? Essen die Operierten nach Gewichtsverlust gesünder und mit mehr Genuss, snacken sie nicht weiterhin und bevorzugen fette Speisen? Sind sie nun für Bewegung und Sport zu motivieren, nicht nur um schlank zu werden, sondern aus Freude an der nun rein physikalisch weniger anstrengenden Belastung? Steigt die Lebensqualität oder leidet man an Einschränkungen, die Magenband oder Bypass auferlegen? Gibt es Unterschiede in den OP-Methoden vor und vor allem nach der Intervention? Der Beantwortung der Fragen kann man sich vorerst nur durch eine Untersuchung an Erwachsenen nähern, da es zu wenig der geforderten interdisziplinären Daten über operierte Kinder/Jugendliche gibt.

Neueste Daten

In einer ersten Studie wurde 60 Erwachsenen (15m, 45w; 20 MB, 40 Bypass) vor und 18–20 Monate nach Magenband bzw. Bypass das an einer Stichprobe von 6.600 Erwachsenen entwickelte und an Teilstichproben für alle Body-Mass-Index(BMI)-Gruppen normierte interdisziplinäre Testsystem AD-EVA vorgelegt. Die darin enthaltenen Fragebögen messen die oben genannten Variablen, weisen gute interne Konsistenz und Wiederholungsreliabilität auf und sind auf konvergente, divergente und differenzielle Validität geprüft. Das System enthält zudem ein Kategoriensystem auf der Basis des von Chirurgen schon lange verwendeten „Bariatric Analysis and Reporting Outcome System“ (BAROS), das eine einfache quantitative Beurteilung der Verbesserung bzw. des Unterschieds zwischen den beiden OP-Verfahren ermöglicht. Über beide OP-Methoden hinweg verändern sich der BMI und die Werte der zwölf Fragebögen bzw. ihrer Sub­skalen nach 18–24 Monaten signifikant in Richtung günstigerer Werte der Essen und Bewegung steuernden Kog­nitionen bzw. höherer Lebensqualität und niedrigerer Essstörungswerte. Fünf Scores, nämlich jene für „Restraint Eating“, „Essensgenuss“, „Bulimie“, „Überbesorgtheit um Figur und Äußeres“ und „Präfe­renzen für gesunde Ernährung“, ver­bes­sern sich nicht (n.s.). Es treten aber keine negativen Veränderungen auf (Tab. 1).

Tabelle 2 zeigt, dass etwa das Ausmaß der Veränderung von Sucht- und Essstörungsscores 50% und mehr beträgt.

Die Unterschiede zwischen Bypass und Magenband sind in Bezug auf einige Variablen vor der Operation signifikant, und zwar in Bezug auf BMI und 4 Skalen, nämlich „Abhängigkeit von übermäßigem Essen“ (p<0,01), „lockerer Umgang mit Essen“, „Bulimie“ und „Binge Eating Disorder“ (jeweils <0,05), mit ungünstigeren Werten für die Bypassgruppe. Zum zweiten Messzeitpunkt ist der Unterschied in diesen 4 genannten Variablen wieder signifikant (jeweils p<0,01), es hat aber eine Umkehr stattgefunden, sodass nun Bypasspatienten güns­tigere Werte darin und in weiteren zwei Variablen, nämlich „Störbarkeit“ (durch Geruch und Anblick leckerer Speisen) und „Vorliebe für Snacks“, aufweisen. Abbildung 1 zeigt die stärkste Umkehr der Prä- und Postwerte, nämlich jene in den Essstörungswerten für Bulimie und Binge Eating Disorder. In Zahlen ausgedrückt sind nach Magenband nun ca. ein Drittel der Patienten Bulimiker, die es vorher nicht waren, während die Essstörungswerte post Bypass die Werte normalgewichtiger Personen erreicht haben und nur bei einer von 40 Personen noch eine Binge Eating Disorder vorliegt.

Der nach dem neuen Qualitätssicherungssystem BAROS-AD (Ardelt-Gattinger & Meindl 2010) festgestellte Gesamtwert unterscheidet die beiden Verfahren ebenfalls. Bypass erreicht alle 7 (= sehr guter Erfolg, ausgezeichneter medizinischer, psychologischer, Bewegungs- und Ernährungsstatus) aus den interdisziplinären Messverfahren aufsummierten und vercodeten Punkte, Magenband nur 5 (= Erfolg, noch ausreichender interdisziplinärer Status).

Ergebnisse widerlegen bisherige Annahmen

Die Ergebnisse sind erstaunlich, da man bisher dachte, dass sich Änderungen in den gemessenen interdisziplinären Variablen nur durch entsprechende konservative Interventionen von Psy­cho­logen, Ernährungs- und Bewegungs­experten erreichen lassen. Insbesondere die Verringerung von Suchtwerten, Binge Eating Scores, der Präferenz von Snacks und fetten Speisen sowie die drastische Erhöhung der Lebensqualität und Verbesserung der Bewegungsmotivation von im Mittel post OP immerhin noch adipösen Menschen (BMI 30–35 nach Bypass, BMI 35–40 nach Magenband) bedeuten, dass die untersuchten Patienten einen – interdisziplinär betrachtet – gesunden Status erreicht haben, d.h. der Forderung nach „health at any size“ sehr nahekom­men. Hierbei erweist sich Bypass auch vom interdisziplinären Standpunkt als effizientere Methode.

Insbesondere die Zunahme der Essstörungen müssen beim Magenband kritisch betrachtet werden. Die wenigen Werte, die sich zwar nicht (!) verschlechtert, aber auch nicht geändert haben, legen nahe, dass in der Vor- und Nachbetreuung noch einiges zu tun wäre. Die nicht veränderten Variablen ergeben einen stimmigen Cluster: „Restraint Eating“ ist immer noch hoch, d.h. die Gedanken kreisen immer noch um „nicht essen“, die Präokkupation mit der schlanken Figur – dem der­zeitigen Ideal entsprechend – ebenso. Da eine gewisse Esskontrolle nötig und die Modelfigur nicht erreichbar ist, könnte man das als Preis bezeichnen, der für die durch Gewichtsabnahme verbesserte Gesundheit zu bezahlen ist. Der Genuss am Essen wie auch die Vorliebe für gesunde Ernährung könnten aber durch diätologische Unterstützung, vor allem durch die Vermittlung von Fertigkeiten in der Zubereitung kleiner Portionen, der Vorratshaltung etc. auch nach Aussagen vieler Patienten post OP verbessert werden.

Das Risiko der nach Magenband erhöh­ten Bulimiewerte ist bekannt. Jenes Drittel, das post OP das Vollbild der Bulimie aufweist, muss psychothera­peutisch betreut werden. Eine für alle Patienten einheitlich vorgeschriebene Psychotherapie vor dem Eingriff ist zu hinterfragen. Die Ergebnisse sind sehr konsistent mit den Erfahrungen der Selbsthilfegruppen und der Praktiker, sie sollten aber umgehend an größeren Stichproben und spe­ziell für Kinder/Jugendliche überprüft werden. Bestäti­gen sich die Ergebnisse, so müsste man sagen, dass die bariatrische Chirurgie mit guter Vor- und Nachbetreuung nicht nur eine, sondern DIE Option auch für morbid adipöse Jugendliche darstellt. Dann müsste man auch diskutieren, ob man Jugendlichen nicht das vorgeschriebene „Scheitern bei mehreren Abnehmversuchen“ und leidvolle diskriminierende Jahre ersparen, aber dafür massiv in Vor- und Nach­betreuung investieren sollte.

Literatur bei den Autoren

Autoren:Univ.-Prof. Dr. E. Ardelt-Gattinger, Prim. Univ.-Doz. Dr. K. Miller, Ass.-Prof. Dr. S. Ring-Dimitriou, Dr. D. Weghuber, Bakk. M. Neubauer

Korrespondierende Autorin: Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Ardelt-Gattinger Hellbrunner Straße 34, 5020 Salzburg E-Mail: elisabeth.ardelt@sbg.ac.at

Quelle: Vortrag im Rahmen des internationalen Symposiums „The morbidly obese adolescent: is bariatric surgery the only option?“, 6. bis 7. Mai 2011, Wien

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