Diabetes mellitus

Die folgende Online-Fortbildung widmet Ihnen Sanofi Aventis:

Übersicht

Kurstitel:	Diabetes mellitus
Kursleitung:	Prim. Dr. Michael Roden
Lehrziel:	Vermittlung von grundlegenden Informationen über Diabetes mellitus
Zielgruppe:	Turnusärzte und alle Fachrichtungen
Vermittelte Kenntnisse:	Basis-/Grundkenntnisse
DFP-Punkte:	Für den Online-Kurs werden 2 Punkte für das Diplom-Fortbildungs-Programm der Österreichischen Ärztekammer zuerkannt. (Die Anrechenbarkeit von DFP-Punkten aus DFP-online-Kursen beträgt max. 2/3 der erforderlichen Punkte für das DFP-Diplom.)
Fachbereich:	Innere Medizin
Gesamtdauer:	1 Stunde
Lecture Board:	Prim. Univ.-Doz. Dr. Harald Kritz Univ.-Prof. Dr. Karl Irsigler
Organisation:	Universimed Verlag in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft der Ärzte in Wien
Bedienungshinweise:	s. Kursablauf
Technische Voraussetzungen:	Betriebssystem ab Win 95, Internet Explorer ab Vers. 4, Netscape ab Vers. 6, Mozilla, Opera, Acrobat Reader, Internetverbindung
Kosten:	Dieser Kurs wird kostenlos zur Verfügung gestellt
Offenlegungsstatement:	Alle Vortragenden/Mitwirkenden für Inhalte dieses Kurses wurden aufgefordert, potenzielle Interessenskonflikte offen zu legen, die eine Beeinflussung der Lehrinhalte verursachen könnten.

Definition

Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe heterogener metabolischer Erkrankungen, deren gemeinsames Merkmal die Hyperglykämie ist. Defekte in der Insulinsekretion sowie Defekte in der Insulinwirkung bzw. beide Defekte gemeinsam führen zur Hyperglykämie.

Epidemiologie

Die häufigste Form, der Typ-2-Diabetes, nimmt weiterhin weltweit zu und soll in den nächsten 25 Jahren mindestens 250 Millionen Menschen betreffen.

Ätiologische Klassifikation des Diabetes mellitus

Die frühere Einteilung nach der Insulinabhängigkeit (z.B.: insulin (in)dependent diabetes mellitus, IDDM, NIDDM) stellt keine Klassifikation dar und ist obsolet.

Klassifikation des Diabetes ÖDG-Leitlinien 2004, und neue Klassifikation der WHO

Risiko und Prävention

Bei Typ-2-Diabetes ist die Erblichkeit von weit größerer Bedeutung als bei Typ-1-Diabetes.

Unter dem metabolischen Syndrom wird eine Reihe von Risikofaktoren für die Entstehung von Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Krankheiten zusammengefasst. Seine Bedeutung für die Diagnose als auch die Prognose von Typ-2-Diabetes ist derzeit aber in Diskussion.

Prospektive Studien zur Prävention in Hoch-Risiko-Kollektiven mit gestörter Glukosetoleranz in Finnland und den USA zeigen, dass das relative Risiko der Manifestation von Typ-2-Diabetes durch Lifestyle-Modifikation (diätetisch & Bewegung) drastisch gesenkt werden kann.

Typ-1-Diabetes

Häufigkeit: ~0,4% ( Mikrozensus 1999)

Definition

Der Diabetes mellitus Typ 1 ist eine endokrine Erkrankung, die nach weitgehender Destruktion der β-Zellen der Langerhans'schen Inseln mit zunehmender Verminderung der Insulinproduktion klinische Symptome bereitet und unbehandelt ins diabetische Koma führt. Erst eine Zerstörung von ungefähr 90% der ß-Zellen führt zu irreversiblem Insulinmangel mit klinischer Symptomatik.

Folgen des absoluten Insulinmangels

• Verlust jeglicher Regulation des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels
• Erhöhung der Konzentration von Glukose, Fettsäuren und verzweigtkettigen Aminosäuren im Blut
• vermehrter Eiweißabbau und dementsprechend erhöhte Glukoneogenese, die unmittelbar zur Hyperglykämie beiträgt
• vermehrter Fettsäurenabbau zu Ketonkörpern, die zur metabolischen Ketoazidose führen

Typ-2-Diabetes

Häufigkeit: ~5%, Dunkelziffer unbekannt (20-50% der bekannten Fälle). (Mikrozensus 1999)

Definition

Der Diabetes mellitus Typ 2 ist durch vorwiegende Störung der Insulinwirkung mit meist relativem Insulinmangel gekennzeichnet. Langfristig erhöhte Freisetzung von Lipiden, vor allem freier Fettsäuren aus der Nahrung und dem Fettgewebe bei Adipositas, hemmt die Insulinsignaltransduktion, aber auch die Insulinsekretion.

Symptome

Kein klinisch-pathognomonischer Symptomenkomplex, abgesehen von Glukosurie, Ketonurie und Azidose bei absolutem Insulinmangel.

Suspekt sind:

• Polyurie
• Polydipsie
• anders nicht erklärbarer Gewichtsverlust
• Sehstörungen
• Wundheilungsstörungen
• erhöhte Infektanfälligkeit
• Genitalpruritus
• sog. Leistungsknick
• Orthostase
• Ruhetachykardie
• Pulsstarre, Völlegefühl, Erbrechen, Restharnbildung als Zeichen der autonomen Neuropathie

Diagnostik

Kriterien für die Diagnose "Diabetes mellitus"

1. Diabetessymptome (s. o.) + PG (Plasmaglukose) ≥200mg/dl (bestimmt zu irgendeinem Zeitpunkt untertags und unabhängig von der Zeit seit der letzten Mahlzeit = „random glucose“)
   oder
2. Nicht-NPG (Nüchternplasmaglukose) ≥200mg/dl an 2 verschiedenen Tagen
   oder
3. NPG ≥126mg/dl (nüchtern definiert als mindestens 8-stündige Nahrungskarenz) an 2 verschiedenen Tage
   oder
4. PG bestimmt 2h nach 75g-OGTT (oraler Glukosetoleranztest) ≥200mg/dl (OGTT wird diagnostisch nur in Zweifelsfällen herangezogen)

Nüchternplasmaglukose (NPG)

• NPG <100mg/dl = normale Nüchternglukose
• NPG ≥100 aber <126mg/dl = gestörte Nüchternglukose
• NPG ≥126mg/dl = Diabetes mellitus (sofern durch Wiederholung oder OGTT bestätigt)

Bei klinischem Verdacht und widersprüchlichen Ergebnissen erfolgt die Diagnose anhand des OGTT:

Oraler Glukosetoleranztest (OGTT)

• 2h-PG <140mg/dl = normale Glukosetoleranz
• 2h-PG ≥140 aber <200mg/dl = pathologische oder gestörte Glukosetoleranz
• 2h-PG ≥200mg/dl = Diabetes mellitus (sofern durch einen weiteren Test bestätigt)

Bedingungen für die korrekte Interpretation des OGTT

• 3 Tage vor dem Test ist eine kohlenhydratreiche Kost einzunehmen
• Patient darf nicht bettlägerig sein
• Akuterkrankungen müssen mindestens 2 Wochen zurückliegen
• es dürfen keine den Blutzucker beeinflussende Medikamente genommen werden
• Patient muss durch 12 Stunden nüchtern sein (auch kein Kaffeegenuss)
• Patient muss während der Untersuchung sitzen
• Patient darf 8-12 Stunden vor und während der Durchführung des Tests nicht rauchen
• Patient darf sich während des Testablaufes nicht körperlich anstrengen

Durchführung des OGTT

Nach der Bestimmung der NPG Einnahme von 75g Traubenzucker in 250-300ml Wasser (oder Tee) oder einer äquivalenten Menge eines Oligosaccharidkomplexes während 5 Minuten. Nach 2 Stunden Messung des PG-Wertes.

Obwohl eine Parallelität der Häufigkeitsverteilung von HbA1c ähnlich jener der NPG und der 2h-PG besteht, wird die Bestimmung von HbA1c für die Diagnose Diabetes mellitus nicht empfohlen. Da die PG 10-15% höher liegt als die BG, die Glukosetoleranz venös und kapillär im Nüchternzustand weitgehend identisch ist, nach Nahrungszufuhr aber kapillär deutlich höher ist als venös, müssen entsprechend den verschiedenen Blutabnahmeorten und Bestimmungsmethoden verschiedene Grenzbereiche angesetzt werden (s. Tab.).

Merke: Gestörter, aber noch nichtdiabetischer Glukosestoffwechsel birgt bereits ein deutlich erhöhtes Risiko makroangiopathischer Komplikationen, während mikroangiopathische Veränderungen noch nicht vorhanden sein müssen.

Zur differentialdiagnostischen Unterscheidung des Typ-1-Diabetes von anderen Diabetesformen kann die Bestimmung der Inselzellantikörper (Tyrosin-Phosphatase, IA2-A; Glutamatdecarboxylase, GADA65) beitragen.

Schwangerschaftsdiabetes

Ein OGTT ist bei allen schwangeren Frauen zwischen der 24. und 28. Gestationswoche anzustreben. Wegen geringer Diabetes-Wahrscheinlichkeit kann bei Schwangeren eventuell verzichtet werden, wenn sie unter 25 Jahre und normalgewichtig sind, keiner Population mit hoher Diabetesprävalenz angehören und keine familiäre Diabetesbelastung vorliegt. Der OGTT sollte entsprechend den Empfehlungen der WHO wie bei Nichtschwangeren sein. In Anlehnung an unterschiedliche Screening-Tests in den USA wird auch in Europa ein BG-Schwellenwert von 160mg/dl 1h nach OGTT mit 75g Glukose herangezogen.

Identifikation von Risikogruppen (Screening) für Typ-2-Diabetes

Untersuchung ab dem 45. Lebensjahr und falls normal, Wiederholung in 3-jährigen Intervallen.

Untersuchung vor dem 45. Lebensjahr und häufigere Wiederholung bei Personen mit:

• Übergewicht (Body-Mass-Index >27kg/m2; Adipositas)
• familiärer Diabetesbelastung
• früherer Geburt eines Kindes mit >4,5kg
• Hypertension mit RR >140/90mmHg
• HDL-Cholesterin <35mg/dl und/oder Triglyzeriden >250mg/dl
• Nachweis einer pathologischen Glukosetoleranz oder gestörten NPG zu einem früheren Zeitpunkt

(ADA- Diabetes Care)

Aufgrund seiner guten Reproduzierbarkeit ist die NPG bzw. NBG der bevorzugte Test. Es ist zu beachten, dass im Vergleich zu früheren Empfehlungen die Untergrenze für einen positiven PG-Wert unter Screening-Bedingungen im nichtnüchternen Zustand von 200 auf 140mg/dl (entsprechend einer BG von 160mg/dl) gesenkt wurde. Bei positivem Befund ist eine Bestätigung der Diagnose selbstverständlich erforderlich.

Glykämie-Kontrolle

Parameter der Langzeit-Blutzuckereinstellung wie Hämoglobin A1c (HbA1c) oder Fructosamin sind zur Diagnosestellung nicht geeignet, sie dienen lediglich der Verlaufskontrolle unter Therapie. Das HbA1c ist eine Hämoglobin-Unterfraktion, deren Konzentration die mittlere Glykämie-Kontrolle der letzten 2-3 Monate angibt.

Metabolisches Syndrom

Derzeit liegen verschiedene Definitionen des „Metabolischen Syndroms“ vor, die entweder die Insulinresistenz oder die abdominelle Adipositas in den Vordergrund stellen oder bestimmte Kriterien als gleichwertig ansehen (siehe NCEP/ATP III-Kriterien). Für die Prävention von manifestem Diabetes und makrovaskulären Komplikationen ist jedenfalls die Behandlung aller einzelnen Risikofaktoren-Gruppen (Lipid-, Blutdruck-, Blutglukose-Faktor) wichtig und erforderlich.

NCEP/ATP-III-Kriterien

Mindestens 3 dieser 5 Kriterien müssen für die Diagnose „Metabolisches Syndrom“ erfüllt sein.

Für Männer gilt ein Bauchumfang von >102cm, bei Frauen >88cm als diagnostisch. Derzeit wird die Herabsetzung der Grenzwerte für den Bauchumfang in Abhängigkeit vom ethnischen Hintergrund diskutiert. Für die kaukasische Bevölkerung sollte dann der diagnostische Schwellenwert bei Männern 94cm, bei Frauen 80cm betragen. Diese Definition ist jedoch auf Grund der fehlenden wissenschaftlichen Absicherung noch nicht etabliert.

Langzeitkontrollen bei Diabetes mellitus

• Körpergewicht
• Blutdruck
• Blutzucker
• HbA1c
• Mikroalbuminurie
• Nierenfunktion
• Augenhintergrund
• Hypoglykämie-Häufigkeit
• Fußstatus

Akute Komplikationen bei Diabetes mellitus (s. Koma, diabetisches)

Hypoglykämie
Verminderung des Blutzuckers unter 50mg/dl; Symptome einer Hypoglykämie können bei hyperglykämischen Diabetikern mit raschem Blutzuckerabfall auftreten. Beim fastenden Gesunden kommt es nicht zur Hypoglykämie.

Diabetische Ketoazidose
Bei absolutem Insulinmangel sistiert der Glukosetransport in die Gewebe, vermehrte Lipolyse führt zum Anstieg freier Fettsäuren. Vermehrte Fettsäureverbrennung führt zum Anfall von Ketonkörpern (Betahydroxybuttersäure, Acetessigsäure und Aceton) im Blut. Ketoazidotisches Koma mit ausgeprägter Ketoazidose typisch für Typ-1-Diabetes.

Hyperosmolares Koma
Flüssigkeitsverlust mit Dehydrierung vor allem bei unbehandeltem Typ-2-Diabetes mit zusätzlichen Risikofaktoren wie z.B. Diarrhoen, Diuretika, Infekten

Chronische Folgeschäden

Diabetisches Spätsyndrom
diabetische Komplikation durch Kombination der diabetischen Angio- und Neuropathie:

mikrovaskuläre Komplikationen
diabetische Mikroangiopathie:

• Niere (diffuse und noduläre Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson): Hypertonie, Proteinurie, Niereninsuffizienz, Papillennekrosen
• Retina (Retinopathia diabetica): Mikroaneurysmen, Exsudationen, Proliferationen, Blutungen (Retina und Glaskörper), Sehstörung, Erblindung

makrovaskuläre Komplikationen
Atherosklerose der großen und mittleren Gefäße (unspezifisch) tritt bei Diabetes mellitus häufiger und frühzeitiger als bei Nichtdiabetikern auf. Folgen: Myokardinfarkt, Schlaganfall, Claudicatio intermittens bei jüngeren Menschen

diabetische Neuropathie
Befall des peripheren, autonomen und zentralen Nervensystems mit:

• Parästhesien
• nächtlichen Wadenkrämpfen
• Hypo- bzw. Areflexie
• Blasenstörungen
• Impotenz
• Durchfälle und/oder verzögerte Magenentleerung

Hautveränderungen
diabetische Dermopathie

Diabetisches Fußsyndrom
Die diabetische Neuropathie ggf. mit Schmerzverlust in Kombination mit der diabetischen Angiopathie (Zirkulationsstörungen) lässt aus banalen Traumen tief greifende progrediente Nekrosen entstehen. Neigung zu Infektionen. Progredienter Verlauf führt häufig zu Amputationen. Dementsprechend lässt sich die Bedeutung der Fußkontrolle, sowie der Diagnostik chronischer Folgeschäden allgemein, bei Diabetikern ermessen, die in der Praxis oft nachlässigerweise nicht gemacht wird.

Prognose des Diabetes mellitus

Abhängig von langfristiger optimaler Stoffwechseleinstellung (vgl. diabetisches Spätsyndrom). Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus haben eine 2-5x höhere kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, die durch zusätzliche Risikofaktoren noch wesentlich steigen kann (Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen u.a.)

Diabetesbezogene Endpunkte

• Tod durch Hyper- oder Hypoglykämie
• tödliche bzw. nicht tödliche Herzinfarkte
• Angina pectoris
• Herzversagen
• Schlaganfall
• Nierenversagen
• pAVK
• Amputationen
• Glaskörperblutung
• Erblindung

Blutglukose-Senkung

Derzeit definieren die meisten Leitlinien den Zielwert der Glykämie-Kontrolle anhand eines HbA1c von 7%, der in 3-monatlichen Abständen zur Evaluierung des Therapieerfolges kontrolliert werden soll.

Therapie

Zielwerte in der Therapie

• HbA1c ≤6,5% (≤7% ausreichend)
• Art. Blutdruck 130/80mmHg (bei diabetischer Nephropathie 120/80mmHg)
• LDL-C <100mg/dl (100-130mg/dl ausreichend)
• HDL-C >60mg/dl (>40mg/dl ausreichend)
• Triglyzeride <150mg/dl (150-200mg/dl ausreichend)

Typ-1-Diabetes

Die Therapie des absoluten Insulinmangels bei Typ-1-Diabetes erfordert sowohl im Nüchternzustand als auch prandial einen adäquaten Insulinersatz zur Normalisierung der Energieversorgung der Gewebe.

Physiologische Kennwerte

• Nüchtern-(Basal)-Insulinsekretionsrate: 0,7-1,0 Einheiten (E)/h
• Mahlzeit-(Prandiale)-Insulinsekretionsrate: 1E pro Kohlenhydrateinheit (1 Broteinheit oder BE = 10g Kohlenhydrate); 0,3-0,5E pro 50kcal Proteine
• Verhältnis von basalem/prandialem Insulinbedarf etwa 1:1
• Korrekturfaktoren:
  - 1 E Alt-/Normalinsulin senkt die BG um etwa 50mg/dl
  - 1 BE hebt die BG um etwa 50mg/dl

Glykämie-Kontrolle
Parameter der Langzeit-Blutzuckereinstellung wie Hämoglobin A1c (HbA1c) oder Fructosamin sind zur Diagnosestellung nicht geeignet, sie dienen lediglich der Verlaufskontrolle unter Therapie. Das HbA1c ist eine Hämoglobin-Unterfraktion, deren Konzentration die mittlere Glykämie-Kontrolle der letzten 2-3 Monate angibt.

Typ-2-Diabetes

Basistherapie (Lifestyle-Modifikation)
Erfolgen soll eine Umstellung auf gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Bewegung und eine Gewichtsreduktion bei Übergewichtigkeit (BMI>25kg/m2). Vor jeder medikamentösen Intervention sollte über einen Zeitraum von mehreren Wochen bis zu 3 Monaten (nach entsprechender Diabetes-Schulung) eine Basistherapie erfolgen. Die Steno-2-Studie zeigte, dass durch einen multifaktoriellen Therapieansatz das relative Risiko kombinierter harter Endpunkte des Typ-2-Diabetes um etwa 50% gesenkt werden kann.

Ernährung

Die Basistherapie jedes Diabetikers ist die bedarfsangepasste Ernährung mit einer gemischten Kost aus

• ca. 50% Kohlenhydrate/1g = 4,1kcal = 17,22kJ
• ca. 30% Fett/1g = 9,3kcal = 39,06kJ
• ca. 20% Eiweiß/1g = 4,1kcal = 17,22kJ

Der Diabetiker sollte normalgewichtig sein. Das Übergewicht sollte als Body-Mass-Index, BMI = Körpergewicht in kg/Körpergröße in Meter zum Quadrat, angegeben werden (BMI=25kg/m2=normal).

Kalorienbedarf pro Tag

• bei leichter körperlicher Arbeit 32kcal/kg Idealgewicht
• bei mittelschwerer körperlicher Arbeit 37kcal/kg Idealgewicht
• bei schwerer körperlicher Arbeit 40-50kcal/kg Idealgewicht

Anzustreben ist bei Normalgewicht eine dem Verbrauch isokalorische Diät, bei Übergewicht eine hypokalorische Diät bei wöchentlicher Gewichtskontrolle.

Kohlenhydrate
Werden nur bei insulinpflichtigen Diabetikern in Brot-Einheiten berechnet (1 BE = 10g KH). Der Gehalt der einzelnen Nahrungsmittel an KH/BE ist in den Austauschtabellen auf Gewicht (g) essbarer Substanz bezogen. Ein nicht-insulinpflichtiger Diabetiker benötigt keine BE-Schulung.

Fette
Bei Berechnung der täglichen Fettmenge ist in erster Linie das sog. versteckte Fett in Fleisch, Wurst und Milchprodukten in Rechnung zu stellen (nur mit Hilfe sog. Austauschtabellen). Die verbleibende Menge wird etwa zur Hälfte als Koch- und Streichfett benutzt.

Eiweiß
Bei Zufuhr einer gemischten Kost mit tierischen Nahrungsmitteln ist der Fettgehalt limitierender Faktor für die Eiweißzufuhr.

Alkohol
1g Alkohol = 7kcal (29,4kJ), d.h. alkoholische Getränke sind "hochkalorische" Zusatz-Genussmittel. Für einen stabil eingestellten Diabetiker sind 20g Alkohol täglich zu den Mahlzeiten erlaubt.

Cave: Hypoglykämie durch Alkohol bei allen Diabetikern (hemmt Glukoneogenese) besonders unter Insulin und Sulfonylharnstoff-Präparaten sowie bei Leberschaden.

Eine regelmäßige Verteilung der Nahrungszufuhr (KH-Zufuhr) auf mindestens 5 Mahlzeiten ist bei insulinpflichtigen Diabetikern mit konventioneller Insulintherapie erforderlich.

Therapeutisches Ziel

Vermeidung des diabetischen Spätsyndroms (s. o.) durch

• Normoglykämie ~95-140mg/dl; HbA1c <6,5% ideal, <7,0% erforderlich
• Fehlen von Uringlukose, Azeton negativ
• Normalgewicht
• normale Lipide
• keine schweren Hypoglykämien

Notwendiges Empowerment des Patienten durch

• regelmäßige Diabetikerschulung zu den Themen Diät, Hyper-, Hypoglykämie, Alkohol, Fußpflege, diabetischer Fuß, Sport, Schwangerschaft
• Diabetikerausweis
• Selbstkontrolle mit ständiger Dokumentation
  - Uringlukose (UG): frische präprandiale Urin-Tests geben Auskunft bzgl. der Nierenschwelle
  - Blutglukose (BG): vor den Mahlzeiten, bei intensivierter Insulintherapie bis zu 5x täglich, BG-Selbstkontrolle als Methode der Stoffwechselselbstkontrolle
  - regelmäßige Fußkontrolle und –pflege
• ärztliche Kontrollen
  - Durchsicht der Patientenaufzeichnungen
  - BG bei stabilem Diabetes alle 4-8 Wochen, bei instabilem Diabetes u.U. mehrmals im Monat; HbA1c alle 3 Monate

Optimale Therapieeinstellung und Früherkennung von Folgeschäden bedürfen regelmäßiger medizinischer Kontrollen. Bei der Erstmanifestation/Diagnose und mindestens einmal jährlich müssen das vaskuläre, renale, ophthalmologische und neurologische Risiko erhoben werden. Mindestens einmal jährlich ist eine Inspektion beider Füße im Hinblick auf Folgeschäden unbedingt notwendig.

Medikamentöse Therapie

Allgemeines
Laut UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) von 1977 bis 1997 ist bei über 5.000 neu diagnostizierten Patienten mit Typ-2-Diabetes eine medikamentöse antidiabetische Therapie sehr frühzeitig zusätzlich erforderlich, um einen kontinuierlichen Anstieg des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) zu verhindern. Durch die Einführung neuer antidiabetischer Therapieprinzipien sollen die strengen Zielsetzungen der Diabeteseinstellung (HbA1c-Zielwert <6,5-7,0%) erreicht werden.

Konsequenzen aus der UKPDS

• Typ-2-Diabetes zeigt einen progressiven Krankheitsverlauf mit zunehmendem Verlust der ß-Zellfunktion und Anstieg von HbA1c
• medikamentöse Therapiestrategien müssen sich am HbA1c orientieren (Sollwert: <6,5-7,0%)
• Blutglukosesenkung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen reduziert mikrovaskuläre Komplikationen, nicht hingegen Mortalität, Schlaganfall oder Herzinfarkt
• primäre Monotherapie mit Metformin bei übergewichtigen Patienten absolut und relativ beste Ergebnisse —> signifikante Senkung von Gesamtmortalität und diabetesassoziierter Sterblichkeit, fatalem Herzinfarkt
• medikamentöse Kombinationstherapie häufig erforderlich

Orale Antidiabetika

Indikation: unzureichende Blutzuckersenkung (HbA1c ≥7% nach 3-monatiger Kontrolle) durch Lifestyle-Modifikation (Diät und Bewegung)
Wirkstoffauswahl
Bei der Auswahl oraler Antidiabetika sind neben den Kontraindikationen die erwiesene Wirksamkeit, Sicherheit und Reduktion harter klinischer Endpunkte entscheidend
FLOW SHEET ÖDG-Leitlinien

Dosierung
Die Dosis ist stufenweise bis zum Erreichen des individuellen Therapieziels zu steigern bzw. bis zum Therapieabbruch infolge des Auftretens unerwünschter Wirkungen.

Wirksamkeit

Therapieerweiterung oder -umstellung auf Insulin

• Patienten, bei denen nach 3 ( max. 6-monatiger) oraler antidiabetischer Therapie (auch Kombinationstherapie) das Therapieziel nicht erreicht wird.
• ggf. perioperativ (in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs)
• akuter Myokardinfarkt, Insult, sowie andere akute schwere Erkrankungen
• schwere akute und chronische Stoffwechselentgleisungen/Azidose
• Komplikationen (diabetische Folge- und/oder Zweiterkrankungen)
• Die essentielle Umstellung auf Insulintherapie wird in der österreichischen Praxis oftmals mit einer zu großen Verzögerung und dementsprechenden Folgen für den Patienten durchgeführt

Insulin-Therapie

Insulinsubstitutionsbehandlung bedeutet immer eine Umkehr der physiologischen Regulation: Der Körper kann das stoffwechselwirksame Hormon nicht nach Bedarf freisetzen, sondern muss auf die exogene Hormonzufuhr reagieren.

Indikationen

• unbedingt bei Typ-1-Diabetes
• unbedingt Typ-2-Diabetes bei akuter Stoffwechselentgleisung, schweren Zweiterkrankungen, Operationen und Versagen der oralen Antidiabetika-Therapie trotz entsprechender Lifestyle-Modifikation

Die Unterschiede in der Wirkungsdauer werden durch unterschiedliche galenische Zubereitung, z.B. Koppelung an Verzögerungssubstanzen, bewirkt.

Bei alten Diabetikern steht die Besserung des Befindens bzw. die Vermeidung hyper- und hypoglykämischer Entgleisungen gegenüber der Prävention von Mikro-/Makroangiopathien im Vordergrund.

Insulintherapie während der Schwangerschaft
Eine diabetische Schwangerschaft muss auch unter optimaler ärztlicher Betreuung als Risikoschwangerschaft eingestuft werden. Vor Konzeption und während Schwangerschaft kontinuierliche Normalisierung des Blutzuckers obligatorisch. BZ-Kontrollen vor und 1-2 Std. nach Hauptmahlzeiten. Intensivierte Insulintherapie nach dem Basis-Bolusprinzip mit Injektionshilfen (siehe Abschnitt Technik der Insulinbehandlung) oder mit kontinuierlicher subkutaner Insulininfusion mit Insulinpumpen. Im 1. Trimenon Verringerung des Insulinbedarfs (Cave: Hyperemesis gravidarum), später vermehrter Insulinbedarf. Zusammenarbeit mit spezialisiertem Zentrum nötig.

Pankreastransplantation
Hauptindikationen: juveniler, insulinabhängiger Diabetes mit präterminaler oder terminaler Nephropathie, instabiler (Brittle-)Diabetes; umstritten: schwere Retinopathie und Neuropathie. Kontraindikationen: Alter <18 bzw. >50 Jahren, schwere Makroangiopathie, Infektionen, Drogen-, Alkoholabusus, Neoplasmen. Die 1-Jahres-Überlebensrate liegt bei 87%. Nach erfolgreicher Transplantation Insulinfreiheit, Verbesserung der Mikrozirkulation, zumindest Stopp der Progression von Neuropathie, Retinopathie und ggf. Nephropathie.

Besonderheiten der Insulintherapie

Insulin-Empfindlichkeit erhöht

• im 1. Trimenon der Schwangerschaft
• bei gleichzeitigen Erkrankungen wie z.B. Leberzirrhose, Hämochromatose, primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (M. Addison), Hypothyreose, Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz.
• bei zunehmender Niereninsuffizienz

Insulin-Resistenz

• insulinbehandelte Diabetiker: der Insulinbedarf kann bei zunehmender Antikörperbildung gegen exogenes Insulin steigen. Änderung der Insulin-Präparation (z.B. biosynthetisches Humaninsulin statt extraktivem Insulin); immunsuppressive Therapie mit z.B. Glukokortikoiden hat sich nicht bewährt
• zunehmender Insulinbedarf beim Diabetiker: häufig Ausdruck einer interkurrenten Erkrankung (Infektionen der Harnwege, des Bronchialsystems, der Gallenwege,
  cave: Tuberkulose)
• Insulin-Unterempfindlichkeit z.B. Akromegalie, Phäochromozytom

Insulinpumpentherapie

nur in spezialisierten Zentren mit 24-Stunden-Rufbereitschaft.
Mögliche Indikationen:

• diabetischer Fuß
• Gangrän
• Schwangerschaft
• Typ-1-Diabetiker
• Sportler
• Schichtdienst
• unregelmäßige Essenszeiten

Neue Medikamente in der Diabetestherapie

• Glukagon-like peptide-1 (GLP-1), Exenatide
• DPP4-Inhibitor (blockiert den Abbau von GLP-1)

Literaturverzeichnis:

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• American Diabetes Association. „Standards of Medical Care in Diabetes“ Diabetes Care 28:S4-S36, 2005

• American Diabetes Association. „Screening for type 2 diabetes.“ Diabetes Care 2004b; 27: S11-S14.

• American Diabetes Association. „Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications“. Diabetes Care 2003c (Supplement 1); 26: S51-S61.

• Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien, "Diabetes mellitus -Leitlinien für die Praxis"; Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) 2004

• Kiefer I, Kunze M, Rieder A. „Epidemiologie der Adipositas“ J Ernährungsmed 2001; 3: 17-19.

• World Health Organization (WHO). „Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.“ WHO, Geneva, 1999.

• „Aktuelle Leitlinie für Ernährung von Diabetikern“ von der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin-DGEM und der Deutschen Diabetes Gesellschaft-DDG

• Parhofer K. et al. „DGEM-Leilinie Enterale Ernährung: Diabetologie“ Aktuel Ernahr Med 2003,28 Suppl 1

• Brückel J, Kerner W. „Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus“ Diabetologie 2006; 1 Suppl. 2

• H. U. Häring, S. Matthaei „Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2“, AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 057/012K

• Kautzky-Willer et al., „Therapie mit oralen Antidiabetika“ Acta Medica Austriaca (2004) 31/5: 162–163

• M. Stadler, R. Prager „Typ 2 Diabetes mellitus – Screening und Prävention“, Acta Medica Austriaca (2004) 31/5: 158–159

• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) „Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes“ (UKPDS 34). Lancet 352: 854–865

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