Diabetologie
Gewichtskontrolle: zwischen Prävention und Magen-Bypass
12. Jahrestagung der Adipositas Gesellschaft
Die Behandlung bzw. Vorbeugung der Adipositas hat angesichts der ausgeprägten Morbidität und Mortalität mittlerweile in allen Altersstufen hohe Dringlichkeit. Bei der 12. Jahrestagung der Österreichischen Adipositas Gesellschaft wurde unter anderem auf mögliche Optionen beim Diabetiker sowie im Jugendalter und auf das Leistungsspektrum der bariatrischen Chirurgie Bezug genommen.
Eckpunkte der europäischen Guidelines
Seit 2008 existieren praxisorientierte und evidenzbasierte europäische Leitlinien zum Management der Adipositas bei Erwachsenen (Tsigos C et al, Obesity Facts 2008). Priv.-Doz. Dr. Joakim Huber, 5. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital der Stadt Wien, präsentierte die wichtigsten Statements. „Unbestritten sind die Steigerung von Morbidität und Mortalität sowie die Verschlechterung der Lebensqualität durch die Adipositas, wobei die Mortalität bei einem BMI von 25–30kg/m2 und bei über 75-Jährigen vergleichsweise geringer ausfällt.“ Metabolische Komplikationen, Malignome, Osteoarthritis, kardiovaskuläre und respiratorische Erkrankungen werden durch Übergewicht begünstigt. Die Diagnose erfolgt nach wie vor mithilfe des BMI. Bei jedem Erstkontakt mit einem adipösen Patienten wird eine Reihe an Untersuchungen empfohlen, um Begleiterkrankungen und metabolische Störungen zu identifizieren (Tab. 1). 
„Die Therapieziele umfassen nicht nur die Gewichtsreduktion, sondern auch die Verringerung der kardiovaskulären Risikofaktoren“, betonte Huber. Lipidsenkung, Blutzuckereinstellung bei Diabetes, Normalisierung des Blutdrucks, Therapie von Lungenerkrankungen (z.B. Schlafapnoe-Syndrom), analgetische Therapie bei Arthrosen und die Behandlung psychosozialer Störungen (Depression, Essstörungen) tragen nicht zuletzt auch zur Gewichtsreduktion bei. „Wenn der Patient an arthrotisch bedingten Schmerzen leidet, wird er keinen Sport betreiben.“ Mit einer allgemeinen Risikoreduktion kann bereits bei einem Gewichtsverlust im Umfang von 5–10% gerechnet werden.
Lebensstil-Gesamtkonzept
Mittlerweile existiert in der Indikation der Gewichtsreduktion nur mehr eine pharmakologische Option in Form von Orlistat, dessen Verschreibung in den Leitlinien bei einem BMI von >30kg/m2 oder >27kg/m2 bei gleichzeitigem Vorliegen von Komorbiditäten empfohlen wird. „Die medikamentöse Therapie sollte als Teil des Behandlungskonzepts angesehen werden“, hob Huber hervor. Orlistat trägt dazu bei, die Gewichtsreduktion zu erhalten, es verringert Gesundheitsrisiken und verhindert die Entstehung von Typ-2-Diabetes. Wichtig ist die Evaluierung der Wirksamkeit nach drei Monaten mit Absetzen bei Nichtansprechen. Responder zeigen eine mehr als fünfprozentige (Nicht-Diabetiker) bzw. dreiprozentige (Diabetiker) Gewichtsreduktion. Bariatrisch-chirurgische Maßnahmen kommen als effektivste Therapie der morbiden Adipositas ab einem BMI von 40kg/m2 bzw. 35kg/m2 (bei Komorbiditäten) in Frage.
An der Basis der Behandlung stehen in jedem Fall Lebensstilmaßnahmen. „Das Führen eines Essensprotokolls ist essenziell“, erklärte Huber. „Nur so erkennt man, wo man ansetzen kann.“ Anzustreben ist ein Energiedefizit von ca. 600kcal/ Tag; damit lässt sich eine Abnahme von etwa einem halben Kilo pro Woche erreichen. Die Kalorienrestriktion sollte individuell auf die Ernährungsgewohnheiten und vorhergehenden Diätversuche abgestimmt werden. „Es gibt keine spezielle Diät, die man allen Patienten empfehlen kann.“ Mehr als der Art der Ernährung kommt der kontinuierlichen Betreuung zentrale Bedeutung zu, wobei verhaltenstherapeutische Maßnahmen (Selbstbeobachtung, Techniken zur Kontrolle der Nahrungsaufnahme, Stimuluskontrolle, kognitives Training, Entspannungstechniken) einen Teil der Beratung ausmachen sollten.
Körperliche Aktivität übt zahlreiche positive Effekte aus, die von der Erhaltung des Grundumsatzes nach Gewichtsreduktion über die direkte Beeinflussung von Blutdruck, Glukosetoleranz und Lipidprofil bis zur Steigerung von Wohlbefinden und Selbstvertrauen reichen. Huber: „Das Ziel sind 30–60 Minuten Bewegung mit moderater Intensität an den meisten Tagen der Woche.“
Hocheffektive Intervention am Ende des Spektrums
Univ.-Doz. Dr. Karl Miller, Chirurgische Abteilung, KH Hallein, nahm Bezug auf aktuelle Trends in der bariatrischen bzw. metabolischen Chirurgie. Grundsätzlich sind diese operativen Maßnahmen bei morbid übergewichtigen Patienten hocheffektiv. „Die kardiale Mortalität sinkt dadurch um 56%, die Todesfälle durch Diabetes nehmen um 92% ab und jene durch Krebs um 60%.“ Eine bariatrische Operation lässt eine Reduktion der Komorbiditäten im Umfang von 60–80% erwarten. Buchwald et al (JAMA 2004) stellten im Rahmen ihrer Metaanalyse chirurgischer Studien an insgesamt 22.094 Patienten einen hochsignifikanten Effekt auf die Diabetesprävalenz mit einem Verschwinden der Stoffwechselstörung in hohen Prozentsätzen je nach gewähltem Verfahren fest (Tab. 2). 
Vor einer Operation sollte daher bei gegebener Indikation und Fehlen von Kontraindikationen nicht zurückgescheut werden. Allerdings setzen nachhaltige Therapieerfolge eine langfristige Betreuung im Team voraus. Miller: „Hier ist Interdisziplinarität ein Muss. Die Operation stellt immer nur den Beginn der Behandlung dar.“
Der zu erwartende Gewichtsverlust hängt von der Invasivität des Eingriffs ab (je invasiver, desto stärker). Unter den verschiedenen Verfahren lässt sich derzeit keines als Standard definieren. Weltweit setzen sich 95% aller bariatrischen Eingriffe entweder aus Magenverkleinerung (irreversibel), Magen-Bypass (reversibel) oder Magenband (reversibel) zusammen. Durch das Magenband wird die Nahrungsaufnahme verhindert und ein schnelleres Sättigungsgefühl erreicht, während sich das Hungergefühl kaum verändert. Dieses nimmt durch die Magenverkleinerung ab, da der Eingriff die Ausschüttung lokaler Hormone beeinflusst. „Ein Magen-Bypass ist in seiner Wirksamkeit vielfältig“, erklärte Miller. Neben der Restriktion infolge des geringen Volumens des Restmagens wirken sich auch eine Durchtrennung von Vagusfasern sowie die Umleitung der Nahrung direkt in den Dünndarm mit Effekten auf den Glukosemetabolismus aus.
Neue operative Techniken
Mit der Invasivität der Methode steigt nicht nur der Therapieerfolg, sondern auch das Komplikationsrisiko (Tab. 2). „Drei von 1.000 Bypasspatienten überleben den Eingriff nicht.“ Lösungsmöglichkeiten bieten hier neue endoluminale Technologien wie die Magenverkleinerung via Gastroskopie und das endoskopisch applizierte EndoBarrier-System. „Dabei handelt es sich um ein Schlauchsystem, das im Pylorus platziert wird und wie der Bypass die Nahrung an der ersten Dünndarmschlinge vorbeileitet“, erklärte Miller. Bei Komplikationen kann es relativ einfach wieder entfernt werden. Das EndoBarrier-System erweist sich als extrem wirksam im Hinblick auf Gewichtsverlauf, Typ-2-Diabetes, Lipidstoffwechsel und Blutdruck. Auch nach der Entfernung bleibt der HbA1c-Wert ersten Studien zufolge weitgehend zwischen 6,5% und 7%, weshalb eine langfristige Stoffwechseloptimierung durch den Eingriff denkbar erscheint. „Allerdings eignet sich diese Maßnahme eher für niedriggewichtige Diabetiker“, so Miller. „Einen BMI von 50kg/m2 wird man damit vermutlich nicht auf 30kg/m2 reduzieren können.“
U-Kurve bei Diabetikern
Schon lange bekannt ist die Tatsache, dass ein Gewichtsverlust am Beginn einer Diabeteserkrankung die Lebenserwartung erheblich steigert. Allerdings nehmen gerade Diabetiker schwer ab, wie Studien übereinstimmend zeigen. Außer Zweifel stehen aber die Benefits, wenn eine Reduktion gelingt. Eine Untersuchung aus dem Jahr 2000 erhob prospektiv die Zwölfjahresmortalität bei 4.970 übergewichtigen Diabetikern. „Durch eine Gewichtsabnahme sank die Gesamtmortalität um 25% und die kardiovaskuläre sowie die diabetesbedingte Mortalität um 28%“, erläuterte Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak, Univ.-Klinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz. Der Effekt der Lebensstilmodifikation ist somit vergleichbar mit jedem einer hochdosierten Statintherapie. Bei einem Gewichtsverlust von ca. 15kg beträgt die Verringerung des relativen Risikos ca. 33%, darüber steigt das Risiko jedoch wieder langsam an. Toplak: „Wenn die Gewichtsabnahme bis zu 25kg beträgt, befindet man sich im sicheren Bereich.“
Insulinpflichtigkeit steht einer Reduktion des Körperfetts naturgemäß entgegen. „Solange der Blutzucker perfekt eingestellt ist, wird der Patient nicht abnehmen.“ Eine mögliche Strategie ist daher eine primäre Gewichtsreduktion auf Kosten der Blutzuckereinstellung. „Wir können auch unter Insulin eine Ernährungstherapie durchführen“, betonte Toplak. Insulinresistenz und -bedarf sinken als Folge einer Gewichtsreduktion ab.
Was können Medikamente beitragen?
Zur Anwendung vo n Orlistat bei Diabetikern ist die Evidenzlage limitiert. Gegenüber Placebo ließ sich in der Studie von Hollander bei mit Glibenclamid eingestellten Patienten zwar ein signifikant größerer, aber absolut gesehen geringer Gewichtsverlust erzielen (6,2% vs. 4,3%; p< 0,01). Blutzucker- und Lipidprofil wurden verbessert, der Sulfonylharnstoffbedarf ging zurück. Unter einer Metformin-Monotherapie führte Orlistat zu einer Gewichtsreduktion um 4,6% (Placebo 1,7%; p< 0,0001). Insgesamt dokumentieren die Studien Gewichtseffekte im Umfang von 3,8–6,2% mit HbA1c-Senkungen um 0,62-0,75% und LDL-C-Reduktionen um 2,8–9,1%. „Die Daten sprechen dafür, dass man Orlistat bei Dia-betes geben könnte“, resümierte Toplak.
Inkretinmimetika und DPP-4-Inhibitoren bieten in diesem Kontext spezifische Vorteile, da sie sich günstig auf die Gewichtssituation auswirken. Exenatide führt in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen bzw. beiden Medikationen nicht nur zu einer HbA1c-Senkung, sondern auch zu einem Gewichtsverlust, der mit der Dosis ansteigt (Abb. 1). Liraglutid wurde bei adipösen Nicht-Diabetikern in der Studie von Astrup in verschiedenen Dosierungen direkt mit Placebo bzw. Orlistat verglichen. „Abhängig von der Dosierung zeigte sich ein substanzieller Verlust von Gewicht und Bauchumfang“, berichtete Toplak. „Die Effekte waren deutlich ausgeprägter als unter Orlistat und bestanden auch noch nach zwei Jahren.“ Dabei korrelierte die Gewichtssenkung mit der Ausgangslage: Je höher der BMI anfangs war, desto stärker fiel der mit Liraglutid erzielbare Gewichtseffekt aus. „Diese Therapien haben Zukunft“, hob Toplak hervor.
Individuelle Strategien im pädiatrischen Bereich
Bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen existieren nur wenige gute Interventionsstudien, dennoch belegen die vorhandenen Daten eindeutig den Benefit kombinierter multidisziplinärer Therapieprogramme. Wie das schulorientierte PRESTO(Prevention Study of Obesity)-Projekt zeigt, müssen übergewichtige und normalgewichtige Jugendliche mit unterschiedlichen Strategien angesprochen werden.
„Die EU hat sich das Ziel gesetzt, bis 2030 die ernährungsbedingten Erkrankungen und hier vor allem das Übergewicht zu reduzieren“, erklärte Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien. „Nun ist die Politik aufgefordert, möglichst rasch Maßnahmen zur Vermeidung ernährungsabhängiger degenerativer Erkrankungen zu setzen.“ Dazu zählen die Implementierung von Schulprojekten, die Förderung von Bewegungsangeboten, Gesundheitschecks für Jugendliche, die Schulung von Ärzten und Pädagogen und Awareness-Kampagnen in Bezug auf die Gesundheit der Jugendlichen. Die Leitlinien der deutschen Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter heben die Rolle des Kinderarztes im Rahmen der Identifikation von Risikopersonen, der Diagnose von Komorbiditäten und der Koordination gezielter Maßnahmen hervor. Widhalm: „Der wirksamen Prävention schwerer Formen der Adipositas hat absolute Priorität eingeräumt zu werden.“
Indikation zur Operation
Operative Verfahren stellen bei Jugendlichen die Ultima Ratio nach dem Scheitern konservativer multidisziplinärer Therapieverfahren in zertifizierten Einrichtungen dar. Eine Indikation besteht bei einem BMI >40kg/m2 (oder > Perzentile 99,5). Die Patienten müssen imstande und gewillt sein, an einer umfangreichen medizinischen und psychologischen Evaluation vor und nach der Operation sowie an einem postoperativen multidisziplinären Behandlungsprogramm teilzunehmen. „Sorgfältige Qualitätskontrolle und ein Register auf europäischer Ebene sind wünschenswert“, so Widhalm.
Wegen hoher Rezidivraten mit einer neuerlichen Zunahme nach zwei Jahren empfiehlt sich das Magenband nicht. Mit einem Magen-Bypass kann dagegen eine kontinuierliche Gewichtsabnahme erzielt werden, wie Erfahrungen an 17 Jugendlichen zeigen (Abb. 2). „Eine akkurate Patientenselektion und ein konsequentes Follow-up sind zwingend notwendig“, unterstrich Widhalm. 
Bericht: Dr. Judith Moser
Quelle: 12. Jahrestagung der Österreichischen Adipositas Gesellschaft, 30. September bis 1. Oktober 2011, Seggau
