Magenbypass bei Jugendlichen: Sinn oder Un-Sinn?

Die Effektivität und Nebenwirkungen des Magenbypasses zur Behandlung von Adipositas sind wohlbekannt, doch würde man auch Jugendlichen dazu raten? Im Folgenden werden die Vor- und Nachteile aufgezeigt und es wird eine Entscheidungshilfe gegeben, wann man seine Patienten an ein Zentrum überweisen sollte.

Unbestritten ist, dass Adipositas auf der ganzen Welt zunimmt. Dem gegenüber stehen nach wie vor die wenig Erfolg versprechenden konservativen Behandlungsmöglichkeiten. Die einzige effektive Therapie für morbidadipöse Patienten, um langfristig Gewicht zu verlieren, ist bis dato die bariatrische Chirurgie. Man kann dabei aufgrund der Remission vieler Komorbiditäten von metabolischer Chirurgie sprechen. Das komplizierte Regulationssystem von Hunger und Sattheit wird derzeit intensiv beforscht. Einen Meilenstein in der Adipositasforschung stellte 1994 die Entdeckung von Leptin und dem Fettgewebe als metabolisch aktivem Organ (viszerales Fettgewebe) dar. Die bariatrischen Operationen sind mit ihren positiven Effekten und vielfältigen Veränderungen im Haushalt der Adipozytokine und gastrointestinalen Hormonen ein wichtiger Teil dieser Forschung.

Der Magenbypass im Speziellen ist eine kombiniert restriktive (Begrenzung der Essmenge) und malabsorptive (Verminderung der Resorption) Methode, die zu einer dauerhaften Reduktion von ca. zwei Dritteln des Übergewichtes führt. Darüber hinaus sind Remissionsraten z.B. bei Diabetes mellitus Typ 2 von über 80% in Metaanalysen bei Erwachsenen beschrieben. Metabolische Chirurgie wirkt aufgrund einer Vielzahl von Faktoren. Der wohl augenscheinlichste ist der Gewichtsverlust durch Kalorienrestriktion. Da es jedoch schon wenige Tage nach der Operation, noch bevor wesentlicher Gewichtsverlust eingetreten ist, zu einer Normalisierung der Insulinresistenz kommt, werden zurzeit verschiedene Theorien mit Auswirkungen auf den gastrointestinalen Hormonhaushalt (u.a. GLP-1, GIP, PYY3-36, Ghrelin) untersucht. Diese basieren auf dem Inkretin-Effekt (GLP-1, GIP), demzufolge es bei oraler Glukoseaufnahme gegenüber intravenöser zu einem wesentlich höheren Insulinanstieg kommt. Durch Umgehung von Pylorus, Duodenum und proximalem Jejunum kommt es zu einer verstärkten Ausschüttung des vornehmlich im Ileum produzierten Inkretins Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1).

Leider sind die Adipositas und ihre zahlreichen wohlbekannten Komorbiditäten nicht nur auf Erwachsene beschränkt, sondern immer mehr im Vormarsch in jüngere Altersgruppen. 50–77% der adipösen Kinder bzw. Jugendlichen nehmen diese Erkrankung in ihr Erwachsenen­leben mit – „es wächst sich nicht aus“. Auch sind Kinder zusätzlich zu den klassischen Komorbiditäten (u.a. Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Hyperlipidämie, Arthrose) von anderen wie Pseudotumor cerebri oder Epiphyseolysis capitis femoris betroffen. In Analogie zur Expositionsdauer beim Rauchen („pack years“) zeigt sich, dass auch ein früher Beginn der Adipositas („pound years“) mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität im Erwachsenenalter assoziiert ist.

Neben allen physischen Komorbiditäten sollte man auch die psychische Komponente nicht unterschätzen – gerade im so sensiblen Alter der Pubertät wird die Ausgrenzung und Stigmatisierung durch Gleichaltrige als besonders schwerwiegend empfunden.

So gut die Ergebnisse der Magenbypass­operation auch sind, kann man die Entscheidung, einen jungen Menschen zu operieren, nicht leichtfertig treffen: Die Nachteile neben dem eigentlichen Operationsrisiko sind vor allem die iatrogen induzierten Nährstoffmangelzustände, die eine lebenslange Nachsorge und Supplementierung notwendig machen.

Magenbypass bei Adoleszenten – Literaturüberblick

Der Magenbypass stellt die bariatrische Operationsmethode mit den besten Langzeitdaten bei Jugendlichen, dicht gefolgt vom Magenband, dar. Die Unterschiede sind in der Abbildung dargestellt.

Gewichtsverlust: Der maximale Gewichtsverlust tritt 12–18 Monate postoperativ auf. Danach kommt es zu einer Stabilisierung des Gewichtes bei einem Verlust von ca. 60% des Übergewichtes. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Daten bei Erwachsenen. Das endgültige Gewicht hängt vom Ausgangsgewicht ab. Es konnte eine mittlere Gewichtsabnahme von mehr als einem Drittel des Körpergewichts unabhängig vom Aus­gangsgewicht 1 Jahr postoperativ an 61 Jugendlichen ge­zeigt werden. Patienten in der höchsten BMI-Gruppe (präoperativer BMI >65kg/m2) erreichten so­mit nur einen BMI von 47kg/m2, wohingegen Patienten in der niedrigsten Gruppe (präoperativer BMI 40–55kg/m2) sich auf einen BMI von 31kg/m2 verbesserten. Deshalb ist es notwendig, nicht zu lange mit einer der­artigen Intervention zuzuwarten.

Komorbiditäten: Da die metabolischen Veränderungen des Magenbypasses aus Sicht der Erwachsenen gut untersucht sind, wurden sie als sekundäre Parameter bei den meisten Studien erhoben. Der Magenbypass bei Jugendlichen bestätigt die exzellenten Ergebnisse der bei Erwachsenen erhobenen Daten hinsichtlich der Remission von Komorbiditäten.

Die Mehrzahl der Patienten verliert ihre Komorbiditäten, wenngleich sich genaue Remissionsraten aufgrund der geringen Fallzahlen noch nicht angeben lassen. In einer 2009 publizierten Studie kam es bei 10 von 11 Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes nach Magenbypass zu einer Diabetesremission (91%!). In der eigenen Patientenklientel (25 Magenbypasspatienten unter 19 Jahren) kam es sogar bei einer insulinpflichtigen Diabetikerin zur Komplettremission des Diabetes nach Magenbypass.

Komplikationen: Mögliche Komplikationen decken sich im Wesentlichen mit jenen Erwachsener. Es kann zu Narbenbrüchen, Ileus, Wundinfektionen, Ulzera und – wie erwartet – diversen Vitamin- und Proteinmangelzuständen kommen. Aus diesen Gründen sind lebenslange postoperative Kontrollen unabdingbar.

Indikationsstellung zu bariatrischer Chirurgie bei Adoleszenten

Die Entscheidung, ob und zu welchem Zeitpunkt man operieren soll, ist wohl die schwierigste, da keine einheitlichen Richtlinien existieren. Adipositaschirurgie bei Jugendlichen sollte ausschließlich in Zentren erfolgen: In einem interdisziplinären Team kooperieren Chirurgen, Pädi­ater, Endokrinologen, Diätassistenten, Ernährungswissenschaftler, Physiotherapeuten und Psychologen. Mehr noch als bei Erwachsenen spielt die Präsenz von Komorbiditäten eine Rolle. Grundsätzlich gilt die Regel: Je jünger der Patient, desto schwerwiegender muss die Komorbidität sein, um eine Operation zu rechtfertigen. Neben einem BMI >40kg/m2 (oder alternativ über der 99,5. alters- und geschlechtsspezifischen Wachstums-Perzentile) wird ein gut organisierter, erfolgloser konservativer Therapieversuch gefordert.

Da Compliance oft ein großes Problem darstellt, wird über die Bereitschaft des Patienten selbst hinaus großer Wert auf eine intakte und unterstützende Familie gelegt. Zu guter Letzt wird zur Entscheidung auch das Knochenalter herange­zogen: Die jungen Patienten sollten 95% des prognostizierten Längenwachstums erreicht haben. Die Fähigkeit, die Konsequenzen eines derartigen Eingriffs abzuschätzen, reift mit etwa 12–13 Jahren. Dieses Alter sollte daher nur in besonderen (begründeten) Ausnahmesituationen unterschritten werden.

Zusammenfassung

Der Magenbypass bei Adoleszenten stellt eine effektive und sichere Methode der Behandlung der Adipositas dar und bedarf einer lebenslangen Nachsorge, um etwaigen Mangelerscheinungen vorzubeugen bzw. sie zu behandeln. Die Entscheidung über eine derartige Intervention wird von einem multidisziplinären Team an einem entsprechenden Zentrum getroffen.

Bei morbider Adipositas im Jugendalter stellt der Magenbypass die derzeit effektivste etablierte Therapieform dar: Komorbiditäten wie Diabetes, Hypertonie und Schlafapnoe sind bei einem Großteil der Patienten postoperativ reversibel. Daher sollte diese Behandlung unseren jungen Patienten nicht vorenthalten werden, denn ein Hinauszögern der Operation ins Erwachsenenalter kostet diese jungen Menschen wertvolle Lebensjahre: „Treatment delayed maybe treatment denied.“

Literatur bei den Verfassern

Autoren: Univ.-Doz. Dr. Gerhard Prager, Dr. Marcus Poglitsch
Universitätsklinik für Chirurgie, Wien

Korrespondierender Autor: Univ.-Doz. Dr. Gerhard Prager
E-Mail: gerhard.prager@meduniwien.ac.at

Quelle: Vortrag im Rahmen des internationalen Sym­posiums „The morbidly obese adolescent: is bariatric surgery the only option?“, 6. bis 7. Mai, Wien

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